O QUE SABEMOS SOBRE “HOMELESS” (OS SEM-LAR) ENTRE AS PESSOAS MENTALMENTE DOENTES: UMA REVISÃO ANALÍTICA E CRÍTICA

Leona L. Bachrach, Ph.D.
Tradução de Dr. Paulo F. de M. Nicolau

Quantos “sem-lar” (homeless) na população sofrem de doenças mentais crônicas? Tem a desinstitucionalização precipitado um aumento dos “sem-lar” entre as pessoas mentalmente doentes? Que tipo de programa - específico deveria ser oferecido aos “sem-lar”, indivíduos mentalmente doentes? Durante a década passada, como um participante acompanhando de perto 100 seminários e workshops em serviço do desenvolvimento para “sem-lar” mentalmente doentes por toda a parte dos Estados Unidos, descobri que essas três perguntas em uma, formam uma outra discussão consistentemente dominante. Neste capítulo vamos analisar, a partir de uma literatura consagrada sobre os “sem-lar”, possíveis e satisfatórias respostas às perguntas suscitadas neste parágrafo.

Consecutivamente, essas três perguntas cobrem um campo considerável de investigação. A primeira pergunta, que é de natureza essencialmente epidemiológica, procura estabelecer alguns parâmetros estatísticos importantes. Embora elaborada de várias maneiras, ela freqüentemente toma a seguinte forma: “Qual porcentagem da população “sem-lar” é mentalmente doente?” Essa análise não responderá à questão definitivamente nem explicará o porquê. De fato, as limitações que impedem uma resposta válida a essa questão das análises serão destinadas e sanadas dentro do possível.

A segunda pergunta - “Qual o relacionamento entre a desinstitucionalização e o crescimento aparente da população “sem-lar” mentalmente doente?” - é de interesse de estudantes, médicos, e policiais. Mais uma vez, estas análises não fornecerão estatísticas definitivas. De qualquer modo, examinar o porquê da questão, como proposta, está sujeito a interpretação errônea e deve ser mais bem conceituado.

Nem estas análises fornecerão uma resposta conclusiva para a terceira pergunta, uma vez que, permanece na área do planejamento do programa e no serviço de desenvolvimento: “Onde e como deveriam os “sem-lar”, os indivíduos mentalmente doentes ser atendidos?” Contudo, vários debates que rodeiam a programação da população serão examinados e alguns conceitos de cuidados emergirão e serão discutidos.

Como naquela primeira tarefa de ênfase de reportagem (Bachrach 1984a), estas análises darão atenção especial ao corpo da pesquisa literária. Isso leva a escritas populares em acréscimo às pesquisas profissionais, visto que a forma às vezes, proporciona perspectivas importantes na população (Bachrach 1990b). Selecionada a literatura que vem em minha atenção - documentos e reportagens não encontradas pelo leitor através de pesquisas bibliográficas - também serão cobertas.

A QUESTÃO DA PREVALÊNCIA


Precisamente qual a porcentagem da população de “sem-lar” é mentalmente doente? Sem dúvida, esta é a única pergunta que ouço freqüentemente quando viajo pelos Estados Unidos. Isto é como se as pessoas precisassem de um número fixo nos membros desta população em ordem com os fatos e com os problemas que as afetam. Entretanto, há um pouco da literatura que ajuda estes indivíduos em sua busca, para a questão que é enganosamente difícil de responder. Cinco fatores foram relatados com ênfase na primeira tarefa de reportagem confundindo a questão: a ausência de uma definição padronizada dos “sem-lar”; dificuldades em estabelecer a presença das doenças mentais entre indivíduos “sem-lar”; o “sem-lar” sobreposto à população mentalmente doente com um outro subgrupo de indivíduos mentalmente doentes; a diversidade com a população; e as variações temporais e espaciais na distribuição da população (Bachrach 1984a). Estes problemas, os quais continuam a interferir nas definições, contagens e classificação de pessoas que estão sem-lar e são mentalmente doentes, têm tido um impacto marcante na pesquisa e no desenvolvimento político.

DEFININDO “HOMELESSNESS”

Desde as primeiras expressões do interesse profissional sobre os “sem-lar” e a população mentalmente doente, o corpo de conhecimentos tem sido embaraçado pela ausência de um padrão de definição de “sem-lar” (Bachrach 1984 b; Barrow e outros 1989; Milburn e Watts 1986; Rossi e outros 1987; Susser e outros 1990a.) Mais do que mera semântica, esta dificuldade reflete como que uma inabilidade básica, ou talvez, má vontade, dos escritores e pesquisadores, em revelar um ponto de vista aberto sobre esse assunto. De fato, não somente neste campo marcado pela ausência de uma definição padrão, mas com algumas exceções, a maioria dos documentos da população “sem-lar” e mentalmente doente, nem mesmo tem a preocupação em definir os “sem-lar”, em seus próprios propósitos.

O significado desse termo é um exame da literatura que nos revela um pequeno consenso. Especialistas às vezes argumentam se uma caixa de papelão, uma cabana de palha, ou um carro deva ser razoavelmente construído como uma casa, particularmente sob condições climáticas benignas como aquelas predominantes nas terras do sudoeste do país. Debates semelhantes voltam ao lugar comum: se uma simples falta de abrigo é, por ela mesma, suficiente para atribuir um indivíduo “sem-lar”. Estas circunstâncias têm conduzido certos grupos de advocacia na Grã-Bretanha na apresentação do conceito de “houselessness” em contradição com “homelessness” (Bailey 1977). Às vezes “houselessness” implica na simples ausência de residência física, tal como deve ocorrer quando uma casa pega fogo, a “homelessness” é um termo que está reservado para condições mais privadas.

Para ajudar na confusão, ter uma casa não constitui uma variável como valores binários; “housed” ou não “housed” (ter ou não ter uma casa). Deste modo, Roth and Bean (1986) desenvolveram uma terça parte tipológica na utilização de padrões em achar abrigos; e Rossi e seus colegas (1987) distinguiam pessoas que eram literalmente “sem-lar” daquelas que eram precariamente abrigadas e com o risco de tornarem-se “sem-lar”.

Aquelas várias pessoas “sem-lar” são freqüentemente invisíveis para os pesquisadores, (Hope and Young 1986; Pitt 1989; Ropers 1988) complicando, além disso, a definição e a contagem da população. A maioria das definições correntes parece concordar, implícita ou explicitamente, que como requisito para o “sem-lar” considera-se a ausência de residência física devendo ocorrer sob condições de isolamento social ou desfiliação. Deste modo, as pessoas “sem-lar” são geralmente visadas como indivíduos com falta de margem social.

Uma definição própria de “homelessness” deveria também idealmente, conter uma dimensão temporal que fornecesse algumas noções de quanto tempo a desfiliação e a falta de habitação devam durar para uma pessoa ser vista como “sem-lar”. Um dia é suficiente? Se não, qual ponto de combate apropriado? A maioria das definições das pesquisas correntes está em seção - transversal: elas procuram estabelecer se um indivíduo está sem residência no momento em que é assistido para a inclusão no estudo particular. Entretanto, esta prática deve estar se desencaminhando. Em pesquisa no Arizona demonstrou-se que o número de indivíduos “sem-lar” deve ter aumentado substancialmente sem uma única importância no refinamento longitudinal em qualificar o critério (Santiago e outros 1988).

Deste modo, enquanto 22% dos indivíduos com admissões de emergência psiquiátrica no “Hospital Kino Community” em Tucson foram “sem-lar” de acordo com a definição de seção transversal, outros 33% poderiam também sê-lo se quando questionados se moravam em ruas ou em abrigos, ou em um carro, respondessem sim.


O ACESSO À DOENÇA MENTAL NA POPULAÇÃO SEM-LAR

Em acréscimo aos problemas associados à definição dos sem-lares, há dificuldades de confirmar a presença de psicopatologia entre pessoas que são “sem-lar”. Sob as melhores circunstâncias, definir a doença crônica mental é uma tentativa complicada (Bachrach 1988a); sob condições dos “sem-lar”, a dificuldade aumenta (Barrow e outros 1989).

Para simplificar as coisas, deve ser difícil estabelecer a presença da psicopatologia em um indivíduo que está sofrendo de privação física extrema. Baxter e Hopper (1982, p. 402) escreveram que se ao menos alguns indivíduos “sem-lar”, que são vistos como doentes mentais, pudessem “ter várias noites de sono, uma dieta adequada e um contato social acolhedor, alguns desses sintomas diminuiriam”. Além disso, as pessoas “sem-lar” são freqüentemente tímidas, acanhadas, abandonadas e assustadas; por isso pode-se levar alguns meses para aproximar-se de alguns deles, deixá-los sozinhos, questioná-los.

Quando as dificuldades que rodeiam a definição de “sem-lar” são combinadas com aquelas que impedem o diagnóstico psiquiátrico, torna-se fácil jogar com as pessoas mentalmente doentes “sem-lar” (Bachrach 1985). A especulação e a retórica aparecem para recolocar os esforços que derivam de estimativas confiáveis, e interesses políticos que esmagam as considerações de objetividade - uma situação ilustrada pela falta do governo federal para sugerir números credibilizados.

Em 1983, a Administração de Saúde Mental estimou que havia aproximadamente 2 milhões de pessoas “sem-lar” nos Estados Unidos e que pelo menos a metade sofria por causa do álcool, abuso de drogas ou problemas de Saúde Mental (Departamento de Saúde e Serviços Humanos 1983). Contudo, no ano seguinte, o Departamento de Moradia e Desenvolvimento Urbano dos Estados Unidos (1984) efetivamente rejeitou a estimativa de realizar uma outra de somente 250.000 para 350.000 pessoas “sem-lar” no país. Ambas estimativas foram metodologicamente falhas (General Accounting Office 1988) e mais tarde, particularmente, foram profundamente criticadas por procurar indivíduos “sem-lar” em somente algumas comunidades não representativas, agregando antes de extrapolar aqueles cálculos, virtualmente ignorando as pessoas de rua e outras que foram difíceis de localizar (Rich 1986; U.S. Congress 1984). Não surpreendentemente um número de críticos sentiu que a estimativa tinha sido realizada por razões políticas: se pessoas “sem-lar” não existem em grandes números, ninguém precisa pensar sobre como ajudá-las (Prewitt 1987).

O Governo Federal não emitiu nenhuma estimativa definitiva desde a realizada em 1984

SOBREPOR-SE COM OUTRAS POPULAÇÕES

Um terceiro problema relatado e para definir e contar as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes está sobreposto entre esta população e outros subgrupos de pessoas mentalmente doentes - o que alguns estatísticos chamam “entre variação de grupo”. As características dos “sem-lar” mentalmente doentes como uma população não são facilmente distinguidas daquelas de outros grupos discutidos na literatura, por exemplo, “nômades urbanos” (Appleby e outros 1982), “pacientes porta-giratória” (Geller 1982), “pacientes em crises crônicas” (Bassuk e Gerson 1980), “paciente crônico adulto jovem” (Pepper e outros 1981). Estudos no Hospital Geral de São Francisco identificaram alguns pacientes que atualmente adaptam-se a todas estas descrições (Chafetz e Goldfinger 1984; Goldfinger e outros 1984).

A população “sem-lar” mentalmente doente também é, incidentalmente, difícil de distinguir em certos grupos da população em presos e outras facilidades correcionais (Belcher 1988). Lamb e Grant (1982, 1983) por exemplo, reportaram que 36% dos homens e 42% das mulheres ocupantes presos no município de Los Angeles, foram referidas por evolução psiquiátrica que haviam vivido como visitantes nas ruas, nas praias, ou em refúgios em tempo de suas prisões.

DIVERSIDADE NA POPULAÇÃO

O quarto problema em definir e recensear os “sem-lar” mentalmente doentes que residem no extremo da diversidade de seus membros (Wright 1989) ou “dentro da variação do grupo”. Muito da literatura corrente concorda que os “sem-lar” em geral (e também pessoas mental e cronicamente doentes em geral), indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes não são uniformemente diagnosticados, demograficamente em termos de suas histórias de residências ou tratamentos, não certamente em termos de suas necessidades de tratamento. Esta situação dificulta a dedução das características comuns de toda a população.

Deste modo, uma evolução dos cinco programas de indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes, em toda Nova York , revelou que cada um serve um subgrupo de população distinta (Barrow e outros 1989). De fato, como notamos na primeira tarefa de reportagem (Bachrach 1984a) as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes não constituem nem mesmo um grupo uniforme em aparência. O projeto HELP, um programa sem alcance, que tem dado um mandato que serve na maioria, severamente pessoas psiquiatricamente incapacitadas que trabalham, podem localizar-se nas ruas de Nova York, oferecem esta descrição do alvo de sua população:

“Indicadores primariamente visuais incluem uma sujeira extrema e uma aparência desalinhada; feridos, sujos, ou roupas amassadas; roupas inapropriadas para o tempo (casacos de lã pesados e chapéus de lã em meio-verão e sem casacos em meio-inverno); e uma coleção de pertences em malas, caixas, ou carrinhos de shopping. Indicadores de comportamento primário incluem caminhar no tráfego, urinar ou defecar em público, mentindo em meio a uma calçada lotada ou permanecendo mudos e abandonados.”

(Cohen e outros 1984, p.922).

Embora esta descrição familiar reforce um estereótipo comum de pessoa inteiramente considerada como o protótipo do “sem-lar” e mentalmente doente, pode ser contrastado com uma descrição de Reich e Siegel (1978) de um outro subgrupo de pessoas de rua mentalmente doentes na cidade de Nova York:

“A maioria desses homens são inteligentes e tem melhor educação do que o usual encontrado no Bowery. Eles apresentam uma aparência consideravelmente intacta mesmo estando sob severo sofrimento de distúrbio interno e deste modo podem evitar uma hospitalização necessária mesmo quando sua situação desestabiliza e há uma ameaça de estourar a violência”. (pp.195-196)

Várias reportagens legíveis reconhecem a diversidade dos “sem-lar” e da população mentalmente doente. Contudo, poucos falam eloqüentemente como Pia Mckay (1987), uma mulher “sem-lar” esquizofrênica que mora em Washington, DC:

“Em meu ponto de vista, o grande problema das pessoas em tentar ajudar o” sem-lar” é que eles esperam, ou tem esperança que uma única solução resolverá todos os nossos problemas. De fato, a solução para cada um de nós pode significar o desastre do outro. O baixo custo da habitação, por exemplo, é uma idéia maravilhosa para muitos de nós. Ainda que a ‘solução’ não fosse mais do que um gesto sentimental para as mulheres que jogam rolos de papéis do banheiro, ou esquecem de tomar seus tranqüilizantes, ou arrancam as portas das geladeiras”.


VARIAÇÕES NO TEMPO E NO ESPAÇO

Por último, mas não de qualquer maneira, é difícil definir e recensear os “sem-lar” e a população mentalmente doente por causa de seus membros que exibem considerável variação geográfica e temporal (Bachrach 1987). Embora estes indivíduos sejam freqüentemente associados à cidade, eles também são encontrados em áreas rurais, e distritos remotos, (Bacharach 1986; Instituto de Medicina 1988; Jones 1986, Patton 1987; Roth e Bean 1986). Variações na duração da desabitação dos “sem-lar” ajudam para a confusão: “homelessness” pode ser quase temporária, ou pode ser mais ou menos uma circunstância permanente. Várias pesquisas reportam ter distinguido entre “pessoas permanentes” das ruas e indivíduos que são episodicamente “sem-lar” (Appleby e Desai 1987; Arce e outros 1983; Drake e outros 1989; Roth e Bean 1986; Sosin e outros 1988).

Além disso, a população varia em sua prática de movimento comercial diurno dentro das áreas geográficas definidas. Algumas pessoas moram mais ou menos, constantemente em um lugar, às vezes, tão pequenos quanto uma pequena cidade de blocos. Outras, contudo, enquanto permanecem essencialmente em uma única vizinhança, são mais difíceis de localizar, porque elas se ramificam tanto quanto os abrigos e outros serviços que se tornam razoáveis para elas, ou as suas necessidades específicas para a subsistência e as mudanças de cuidado de saúde. Alguns abrigos contribuem para este tipo de movimento pela imposição de um limite de tempo no número das noites que um indivíduo está permitido a permanecer na residência (Kates 1985). Uma variante de tal local de migração é ilustrada no caso do chamado metrô do “sem-lar” na cidade de Nova York (Pitt 1989): pessoas que regularmente se juntam nos trens do metrô no World Trade Center na baixa Manhattan e andam até o final da linha no Queens. A viagem finaliza em 1 hora e 50 minutos, representa para muitas pessoas sua única oportunidade de conseguir dormir um pouco e evitar o frio (Verhovek 1988).

Um terceiro tipo de mobilidade afeta a população “sem-lar” mentalmente doente que preocupa a migração além das áreas de intensa demografia. Embora vários indivíduos pareçam permanecer na mesma área geográfica geral (Benda e Dattalo 1988; Rosnow e outros 1986), alguns se mudam extensivamente entre regiões dos Estados Unidos. O estudo de Tucson do “sem-lar” doente mostrou que os homens “sem-lar” referem-se às telas-de-cinema psiquiátricas em um público geral de um quarto de emergência de um hospital, em média moravam na área de Tucson somente por 5 meses. O mesmo estudo tem mostrado que a média para mulheres é menor do que um mês (Bacharach e outros 1988). Há também reportagens do Hospital do Estado de Montana, localizado na Warm Springs rural, que indivíduos mentalmente doentes de todas as partes do país chegam lá voluntariamente e podem ser recebidos em breves estadias. Eles dormem uma ou duas noites e comem um pouco antes de ser mandados para os seus lugares (Bachrach 1988 c).

A mobilidade acima das amplas áreas demográficas é agora reportada pelos indivíduos “sem-lar” e mentalmente doentes no distrito de Colúmbia e um número de estados diferentes, incluindo Arizona, Califórnia, Colorado, Hawai, Virgínia, Washington e Wisconsin (Bachrach 1989, Blaska 1984; Brown e outros 1983; Chambers 1986; Chmiel e outros 1979; Cidadãos em União por Shelter 1983; Cleveland 1990 ; Kimura e outros 1975; Recursos Humanos da União do Município de Settle-King; Streltzer 1979, van Winkle 1980). Mesmo o Alaska não está imune (Bachrach 1986).

Estas migrações crescem em padrões que são às vezes reforçados - e em alguns casos, talvez ainda precipitados - por certas práticas informais. Por exemplo, há reportagens de indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes que são recrutados em fluxos temporariamente migrados, transportados além das distâncias consideráveis dos locais de trabalho e, então, após trabalhos agrícolas terminados e realizados para desviar de áreas das quais eles foram tirados (Henry 1983; Herman 1979). Similarmente há documentação para uma prática ironicamente referida como terapia de Greyhound (Cordos 1984; van Winkle 1980) fornecendo às pessoas “sem-lar” mentalmente doentes uma única parada de viagem fora da cidade aparentemente, porque elas pertencem a algumas áreas de represamento e não intituladas a locais de serviços.

Juntas, estas três fontes de mobilidade aumentam consideravelmente as dificuldades em definir e recensear a população dos “sem-lar”, uma situação que distingue dos sons harmônicos políticos. Esta é uma verdade especialmente no caso do aumento da mobilidade geográfica a qual inevitavelmente está ligada às expectativas dos serviços fornecidos aos indivíduos, os quais pertencem aos lugares. Alguns sustentadores desejam expandir sua base em serviços para humanidade por razões financeiras que podem descrever a mobilidade da população. Outros, contudo, podem exagerar nisso como um meio de reduzir suas manobras, e são assistidos pelo esforço da prática de captação.

Deste modo, é dificilmente surpreendente que a pesquisa literária contenha reportagens que minimizem efeitos do movimento geográfico. Um estudo de ST. Louis, concluiu que embora 56% dos indivíduos “sem-lar” usem abrigos de emergência e que morem fora da cidade durante um breve ano, 22% morariam somente em uma outra cidade e 90% somente em duas outras cidades (Morse e outros 1985). Os encarregados concluíram, com base nestes dados, que “a vasta maioria dos ‘sem-lar’ deveria ser considerada residente permanente de St. Louis”. Similarmente, pesquisadores em Ohio concluíram que desde que 64% da população de “sem-lar” já tenha nascido nos municípios onde corretamente reside ou já tenha vivido lá por mais de um ano, o estado da população de “sem-lar”, não deveria ser observado como “altamente transitório” (Roth e Bean 1986). Um estudo em Baltimore concluiu que desde que 60% dos desabrigados das pessoas “sem-lar” tivessem morado naquela cidade por 10 anos ou mais tempo, a população seria essencialmente “nativa”, não “transitória”. (Fischer e outros 1986).

Um estudo pode concluir que tais afirmações sobre a mobilidade são de importância insignificante. Contudo, tal interpretação poderia ser falha, por isto é razão questionar se as porcentagens brutas são indicadores apropriados de outra necessidade médica ou um impacto do sistema. Geograficamente os indivíduos móveis que constituem minoria numérica podem também ser desproporcionalmente representativos daqueles na população que são a maioria severamente incapaz. Quem dirá se 36%, 40%, ou 44% constitui uma fração significativa daquela população?

O perigo de reduzir o potencial de um serviço de distribuição por problemas de hierarquias numéricas está ilustrado em um estudo de utilização de pessoas com esquizofrenia. Embora somente 1% da população americana sofra de esquizofrenia em um certo tempo, 40% cuida da doença em longo prazo e 25% de todas as camas do hospital seriam utilizadas por indivíduos com este diagnóstico (Talbott e outros 1986).

DEFININDO O UNIVERSO

As limitações inerentes em definir e contar a população “sem-lar” mentalmente doente leva à conclusão que estamos lidando com uma situação semelhante a um longo e complexo quebra-cabeça (Bacharach 1984b). Freqüentemente, um e outro estudo oferecem uma descrição válida de um pedaço do quebra-cabeça e ocasionalmente, dois ou três pedaços parece que se encaixam. Mas a linha base é que não pode realmente completar o quebra-cabeça porque somos incapazes de estabelecer um perímetro. Nem podemos ser capazes de fazer isso até termos concordado com o esboço do quebra-cabeça em adotar uma definição mais ou menos padronizada da população. Tal como uma definição requereria ambas um conceito complexo e um modelo estatístico (Burnam e Koegel 1988) e uma habilidade em reduzir os parâmetros da população para uma linguagem simples.

Se algo, nesta situação torna-se mais difícil, isto foi anteriormente notado pela ênfase de reportagem (Bachrach 1984a). Com um aumento substancial na literatura as programações da população dos sem “sem-lar” mentalmente doentes vêm sendo incrivelmente variadas - uma situação que torna ainda mais difícil de comparar as descobertas através dos estudos (Burt e Cohen 1989). Em virtude de a população ser tão diversa, e porque nós realmente não sabemos mesmo como caracterizá-la, devemos nos guardar contra as descrições não garantidas que simplifiquem demais as dimensões ou minimizem os serviços prestados.

Por exemplo, algumas das pesquisas existentes revelam diferenças substanciais entre homens e mulheres “sem-lar” mentalmente doentes em relação a sua demografia, histórias de tratamento e serviços prestados (Bachrach 1987, 1990a; Bachrach e outros 1988; Crystal 1984; Santiago e outros 1988). Há também uma razão para supor que as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes vivam em diferentes abrigos daquelas que vivem nas ruas ou daquelas que apareçam em hospitais gerais nos quartos de emergência (Gelberg e Linn 1989; Koegel e outros 1986). O Estudo de Tucson dos “sem-lar” mentalmente doentes mostrou por exemplo, que os homens são mais fortemente representados do que as mulheres nas ruas numa população de indivíduos “sem-lar mentalmente doentes, mas que as mulheres são representadas em um número maior do que os homens em uma população refugiada (Bachrach e outros 1990).

Deste modo, quando as pessoas procuram uma estimativa numérica da prevalência da doença mental na população “sem-lar”, elas estão freqüentemente perguntando o que é isto, e no momento atual, isto é virtualmente impossível de se responder. Estimativas atuais das comunidades de toda a parte dos Estados Unidos geralmente partem de um terço a um meio do total da população “sem-lar” (Escritório Geral de Contabilidade 1985). Mas isto é imediatamente claro para aqueles que têm observado o problema em diferentes partes do país em que há lugares onde 90% ou mais da população “sem-lar” são mentalmente doentes, assim como há outros lugares, particularmente as facilidades ou vizinhanças que regulam seus balanços efetivamente , onde provavelmente não mais do que 5% são mentalmente doentes. E se nós cuidássemos do fato que o “novo pobre” entre a população “sem-lar” está aparentemente crescendo muito rapidamente em vários lugares (Hope e Young 1986), a questão de qual a porcentagem de pessoas mentalmente doentes entre os “sem-lar” pode bem se apresentar como uma “não questão” dos anos 90.

Desta maneira, a resposta à primeira questão - Qual a porcentagem da população “sem-lar” é crônica e mentalmente doente? - deve ser: “Depende”. A porcentagem depende inteiramente de como uma define a população e em qual parte da população está o ângulo visual.

Na verdade, esta questão pode não ser sempre a questão que as pessoas desejam perguntar depois de tudo, por isto é freqüentemente confundida com a segunda pergunta que reverte o numerador e o denominador. Deste modo, embora a maior parte da literatura corrente esteja preocupada em estabilizar a ocorrência dos doentes mentais entre a população dos “sem-lar”, uma outra parte um pouco menor, focaliza-se na ocorrência dos “sem-lar” entre uma população de indivíduos mentalmente doentes (Belcher e First 1987 - 1988; Drake e outros 1989; Mowbray e outros 1987). Embora a diferença entre eles seja também freqüentemente negligenciada (Bachrach 1984b), estas são questões epidemiológicas inteiramente diferentes das implicações distintivas ao planejamento do serviço.

Isso é alguma coisa fácil de responder à ocorrência da questão quando o numerador e o denominador estão reservados e a questão alternativa é colocada? Não é evidente. Morrison (1989) classificou um grupo de pacientes em São Francisco de acordo com as definições dos “sem-lar” selecionados da pesquisa de literatura e encontrou que, dependendo da definição empregada, as taxas de variação passam de 22% a 57% dos indivíduos mentalmente doentes - uma descoberta que levou o pesquisador a concluir que “homeless é sem dúvida um conceito unitário; a definição é a chave.” (p.953)


A QUESTÃO DA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

Nós tratamos melhor a questão com a política, “Qual é a relação entre a desinstitucionalização e os “sem-lar” entre as pessoas mentalmente doentes?” do que com a questão epidemiológica? Aparentemente nenhuma, de uma vez por todas a melhor resposta está limitada pelos interesses semânticos e conceituais. E mais uma vez a melhor resposta parece ser um equívoco. Exatamente como aos termos “homeless” e “doenças crônicas mentais”, ao termo “desinstitucionalização” faltam definições padronizadas, deste modo abertos a várias interpretações; e é bom reconhecer pelo menos três aspectos teoricamente distintos da desinstitucionalização em algumas análises desses efeitos.

Primeiro, a desinstitucionalização é um fato, uma série de objetivos de eventos manifestados em um mudança maciça em focalizar a proteção de pacientes crônicos mentais. Estimativas não-publicadas do Instituto Nacional de Saúde Mental revelam que há alguns pacientes correntemente 103.000 que estão em hospitais de estado mental em um único dia - uma redução dramática em relação aos 559.000 registrados em 1955. Ainda mais surpreendente é a queda das taxas de pacientes-residentes. Em 1955, 339 de todas as 100.000 pessoas morando nos Estados Unidos, residiam como pacientes em estados de hospitais mentais. Hoje, a população da nação base aumentou cerca de 250 milhões (de 165 milhões em 1955) e somente 41 dessas 100.000 pessoas residem em hospitais de estado mental em um único dia.

Contudo, a desinstitucionalização é também uma filosofia com raízes no pós – II Guerra Mundial da América, quando uma variedade de protestos aos direitos civis foram ganhos vantajosos de ajuda generalizada. Anteriormente a essa história, a desinstitucionalização refletiu o otimismo de uma era dominada pela forte crença que o mundo poderia oferecer um lugar melhor através da ação social positiva. Pacientes mentais crônicos foram vistos como vítimas de condições inumanas dentro dos hospitais de estado mental, e houve uma convicção que o centro comunidade-básica ofereceria a eles uma alternativa mais terapêutica e mais humana. Estas idéias foram, claro, reforçadas por nossa expansão de habilidade de conter mais pacientes com sintomas muito mais evidentes através de avanços farmacêuticos; para os pacientes foi o começo de parecer menos doentes do que eles tinham estado no passado.

Este idealismo foi acoplado a uma outra corrente filosófica que esteve preocupada com a redução dos custos de ajuda para as pessoas mentalmente doentes. Como resultado, a desinstitucionalização da filosofia rapidamente veio a representar uma união de ideologias: um casamento de tais “companheiros de quarto” inesperados como fiscais reformados e reformas sociais. Além do mais, a habilidade dessas facções originalmente antagônicas concordam com objetivo de mudar, em primeiro lugar, que a ajuda fosse essencial à aceitação generalizada da desinstitucionalização como um conceito e para muitos esforços rápidos montados para implementar aquele conceito.

Terceiro, a desinstitucionalização é um processo, no qual reflete uma mudança social profunda e extensa: um movimento longe de uma orientação de cuidar do paciente para outro que seja radicalmente diferente. Isto, deste modo implica em uma série de acomodações e deslocamentos nos limites entre agências de serviço de entrega e distribuição que, surpreendentemente, tem generalizado o desequilíbrio severo no sistema de ajuda. O processo exato da mudança tem, de fato, criado seu próprio monumento, então aquela desinstitucionalização agora envolve todos os elementos do sistema de serviço de saúde mental e todos os indivíduos que recebem cuidados, ou são rejeitados por ela, naquele sistema.

Como um processo, a desinstitucionalização constantemente forma as carreiras do paciente, de pessoas cronicamente doentes mentais. Antes deste advento, a maioria destes indivíduos mais cedo ou mais tarde acabaria num hospital de estado mental, onde eles tenderiam a ficar um longo tempo, freqüentemente por toda vida. Hoje, precisamente, com o resultado da desinstitucionalização, a maioria das admissões nos hospitais mentais ocorre antes de poucos dias ou semanas, não poucos meses ou anos, muito menos que o tempo de vida. Aumentar os números dos indivíduos cronicamente doentes mentais nunca é admitido para condição de todos os hospitais mentais. (Pepper e outros, 1981).

Contudo, apesar desta complexidade, a desinstitucionalização é freqüentemente definida estreitamente na literatura e é comparada unicamente com o estado do despovoamento dos hospitais, uma interpretação que aumenta algumas conclusões basicamente errôneas. Um entendimento apropriado do conceito deveria permitir para a variedade de práticas de desbloqueio, às vezes eufemisticamente referidas ao desvio como admissão, que mantém muitas pessoas mentalmente doentes de qualquer uso do estado dos hospitais em primeiro lugar. Isto deveria também dominar o clima dos direitos civis, os quais, enquanto tem efeitos positivos em proteger a cidadania de algumas pessoas que são mentalmente doentes, tem ao mesmo tempo desencorajado outros de procurar a ajuda em sistema de serviço de saúde mental.

Quando a definição da desinstitucionalização é bastante ampla para cobrir o estado de despovoamento do hospital, desviam-se as admissões, e os indivíduos não servidos que o sistema pode ter declarado, não é facilmente quantificado, influente aos “sem-lar” entre os indivíduos cronicamente doentes mentais. (Bermett e outros 1988; Instituto de Medicina 1988; Marcos e outros 1990; Rossi 1989; Torrey 1988). Várias pessoas, incapazes pelas suas doenças psiquiátricas e incapazes de ter acesso a uma casa apropriada para si, experimentam a única forma de ser excluídas do estado dos hospitais mentais que historicamente tem executado várias funções em seu interesse, incluindo fornecer um meio-ambiente residencial estável.

Deste modo, a resposta para a pergunta de como a desinstitucionalização tem afetado os “sem-lar” entre os indivíduos crônica e mentalmente doentes que dependem inteiramente de nossa boa vontade em visualizar os efeitos daquele sistema de uma maneira global e compreensiva, ao invés de focar somente os débitos facilmente contados nos estados dos pacientes do hospital.

 


A QUESTÃO DOS SERVIÇOS


A discussão dos efeitos da desinstitucionalização lidera logicamente a terceira pergunta guiando estas análises e comentários: “Onde e como deveríamos servir às pessoas mentalmente doentes sem-lar?” E, mais uma vez, a melhor resposta para esta questão parece ser um equívoco: “depende”.

Considerando o fato de que a população de pessoas “sem-lar” mentalmente doentes é muito variada, perguntar-se sobre o que é melhor para a população como um todo, parece quase absurdo. O planejamento deve obviamente responder às necessidades de específicos indivíduos com a população, não uma massa indiferenciada.

Além disso, contudo, há uma emissão de objetivos. Antes que possamos responder à pergunta de como servir os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes, deveríamos ter alguma idéia de quais objetivos abraçaríamos por eles. Se a comunidade procura clarear as ruas destas pessoas, a questão de como planejar os serviços é facilmente respondida: é preciso somente expandir a capacidade de seus hospitais de estados mentais por qualquer meio possível, uma solução decididamente humana se comparada a outras que tem às vezes, sido buscadas (Bachrach 1990b). Por outro lado, se a comunidade procura oferecer tratamento individualizado que tem algumas relevâncias para as patologias e inabilidades específicas de pessoas “sem-lar” mentalmente doentes, a questão sobre o que fazer torna-se mais complexa. Individualizar os cuidados significa alongar os recursos e mudar as prioridades, fatores que complicam o plano de serviço e distribuição.

A terceira pergunta deve, deste modo, ser endereçada a estes embargos em mente, por não haver respostas simples no planejamento do serviço. Embora saibamos algo sobre como ajudar algumas pessoas “sem-lar” mentalmente doentes de alguma maneira, ainda estamos em processo de aprender como conceituar as dimensões e os requerimentos da população. Muito freqüentemente, planejar os serviços relevantes nos perplexa, nos confunde e nos frustra; as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes freqüentemente parecem ignorar nossos oferecimentos e rejeitam-nos.

Contudo, muitas contribuições para a literatura sobre o tratamento de “sem-lar” mentalmente doentes são notáveis.

Primeiro, embora, tal como um princípio, é difícil estabelecer empiricamente, encontrar implicações fortes em ambos escritos profissionais e populares que sugerem que sejam oferecidos serviços melhores dentro de clima encorajador que respeite os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes como usuários legítimos do sistema de serviço. A importância da aceitação do meio onde estes indivíduos são compreendidos como doentes e merecedores, não como preguiçosos e inúteis, é implicitamente assumida como básica nos requisitos dos serviços efetivos.

Uma segunda área de consenso geral aplica-se à necessidade de efetuar um programa de verificação do planejamento dos princípios dos serviços em desenvolvimento para indivíduos que são ao mesmo tempo “sem-lar” e mentalmente doentes. Estes princípios, foram os primeiros discutidos e reportados (Bacharach 1984a) e amplamente reforçados desde (Goldfinger 1990), incluem tais interesses básicos como ter um sistema de serviço flexível e multifacetado, oferecendo tratamentos individualizados, mas culturalmente relevantes, e ter um serviço de agências de distribuição que trabalhem juntas e conversem entre si. Em outras palavras, estes conceitos relatam fornecer tratamentos individualizados, ajuda compreensível e continuidade de ajuda, embora possamos ver que tendem a ter uma única conotação para os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes que geralmente não tem nada e precisam de tudo (Lamb 1990; Lipton e outros 1988).

Terceiro, a literatura freqüentemente enfatiza a necessidade dos fornecedores do serviço serem preparados para aproximar os indivíduos mentalmente doentes e “sem-lar” em caminhos não-tradicionais (Goldfinger 1990; Susser e outros 1990b). Um recente volume de Cohen 1990, “Psychiatry Takes to the Streets”, salienta a necessidade de alterar os conceitos tradicionais de tempo e espaço em reagir em pacientes mentais crônicos de hoje e resumir a variedade de aproximações fora de alcance que parecem trabalhar com regimentos da população. Isto também documenta a necessidade para um novo e imaginativo tratamento de intervenção que responda às pessoas “sem-lar” mentalmente doentes onde quer que elas estejam, tanto psicológica como fisicamente, não como esperamos ou queiramos que sejam. A metáfora no título do livro de Cohen é mais apropriada.

Nesta conexão da literatura também se nota que os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes variam em sua disposição por certos tipos de serviços de intervenções. Deste modo, por exemplo, embora a reabilitação ou o treino das habilidades seja um último objetivo por nós abraçado, nesse comportamento, devemos também reconhecer que alguns na população não podem imediatamente responder a tais intervenções, e que para aqueles que não estão prontos para o treino das habilidades, um completo sistema de intervenções pré-vocacionais e não-vocacionais de reabilitações deva ser oferecido.

Quarto, a literatura revela que algumas das circunstâncias de vida experimentadas pelos “sem-lar” mentalmente doentes agem como interferências variáveis em alterar seus serviços necessários. A ausência constante de uma proteção apropriada de elementos, o freqüente abuso de substâncias químicas, revelação da violência e do perigo, e a tendência em direção à instabilidade geográfica afeta os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes de uma tal maneira básica e opressiva que os conceitos do serviço de planejamento tradicional devam, como notamos acima, ser alterados para acomodar as suas necessidades. Alguns escritores, por exemplo, falam de “proteção” (Gounis e Susser 1990), os quais Grunberg e Eagle (1990) definem como um “processo de aculturação endêmica de abrigo, “lar”, para viver caracterizado por uma queda de flexibilidade no funcionamento interpessoal, uma negligência de higiene pessoal, aumento da passividade e um aumento na dependência de outros” (pp 22-23). Apenas como institucionalização no passado criaram-se as circunstâncias extraordinárias da vida que tinham de ser melhoradas, então fazer “as coberturas” para criar seus próprios grupos de serviços únicos de necessidades. O mesmo pode ser dito de viver nas ruas (Martin 1990).

Deste modo, na primeira tarefa relatada (Bachrach 1984a) notou-se que os serviços requeridos por esta população são remarcados ao mesmo tempo por suas extensibilidades e pelo fato de que muitos estão fora do alcance dos oferecimentos tradicionais. Os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes freqüentemente precisam dos serviços que os planejadores raramente consideram (Ball e Havassy 1984), tal como um fácil acesso aos banheiros, caixas de correio onde a taxa de segurança suplementar verifica que elas podem ser coletadas, facilidades e mesmo os espaços privados, onde eles podem escapar do barulho constante ou da violência. O acesso pronto aos telefones pode ser crítico - uma situação ilustrada pela história, não autêntica, de indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes que, ao tentarem ligar para uma linha direta, foram atendidos por uma secretária eletrônica perguntando a eles número do seu telefone. E é claro, para não omitir o fato de que esta população necessita de cuidados médicos e intervenções cirúrgicas, altera-se em muito os limites daquilo que uma agência de serviços de saúde mental tradicional deva oferecer. (Gelberg e Linn 1989, Gelberg e outros 1990).

As agências são geralmente pequenas para garantir estes tipos de serviço e normalmente não estão preparadas para atender à saúde básica subsistência e necessidades sanitárias dos pacientes. Já as intervenções da psicoterapia e da reabilitação provavelmente terão pouco efeito positivo até aquelas necessidades terem sido atendidas (Cohen e outros 1984).

Finalmente, a literatura fortemente sugere que o planejamento do serviço efetivo requeira sensibilidade clínica e cultural às realidades de vida entre pessoas que são “sem-lar” e mentalmente doentes (Cohen 1989; Goldfinger 1990; Graves 1985; Shaner 1989; Susser e outros 1990b). A necessidade para a sensibilidade é comumente discutida na literatura e tem sido notada por Stephen M. Goldfinger de Boston, que freqüentemente fala em workshops sobre como nós, em boa-fé, podemos dar ao indivíduo “sem-lar” mentalmente doente um compromisso de vir à clínica à tarde em ignorância ao fato de que o indivíduo não deva saber quando é tarde, ou noite, ou manhã, etc. Pior ainda, ao dar a pessoa tal compromisso, podemos forçá-lo ou forçá-la a escolher entre a clínica e almoçar ao meio dia uma sopa na cozinha.


O PAPEL DO PLANEJAMENTO RESIDENCIAL

O senso da discussão passada pode ser resumido na afirmação de que as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes precisam da ajuda de outros indivíduos mental e cronicamente doentes. O fato de que eles sejam “sem-lar”, longe de aliviar os serviços de ajuda, tende a torná-los mais agudos. Todavia, uma parte substancial da literatura que supervisiona este fato salienta a ajuda residencial como um elemento único que é o ponto central para efetivar os requisitos do serviço. Na verdade, o planejamento residencial, às vezes é elevado a um status de tal primazia que as outras exigências da população são virtualmente ignoradas (Culhane 1.990; Hartman 1986).

Um enfoque desproporcional no planejamento residencial, reflete uma visão simplificada demais da realidade, que é conceitualmente defeituosa e talvez perigosa. Obviamente, o requisito apropriado e relevante de moradia deve ser o interesse primário para os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes (Lipton e outros, 1988), mas isso não é tudo.

Lamb e Lamb (1990) tem persuasivamente esboçado a importância de ver “face to face (cara a cara) com a realidade clínica” de pessoas “sem-lar” mentalmente doentes e sobre o que nós precisamos fazer para “lhes proporcionar apoio, proteção tratamento e reabilitação” (p.305). Neste catálogo de necessidades a moradia é uma das várias exigências, e sempre tem que ser equilibrada com as outras.

Na verdade, a moradia pode ser correlatada apenas minimamente com o sucesso de outros serviços, um ponto que é sustentado pelas descobertas de um estudo detalhado de 25 mulheres “sem-lar” mentalmente doentes em Washington, DC (Harris e Bachrach 1990). Dois anos após as mulheres terem sido recrutadas em uma clínica especial do caso de programa de manejamento, 19 ainda estavam em tratamento, mesmo assim elas tinham trocado freqüentemente de residências. Em um total de 406 meses no programa, as mulheres mudaram 138 vezes, ou 5.5 vezes por mulher. A média de permanência para estas estadias residenciais foi de 3.8 meses. A descoberta crítica desta pesquisa no presente contexto é que se torna possível ocupar pelo menos algumas pessoas “sem-lar” mentalmente doentes em comunidades básicas, mesmo para um ponto em que possam ser medidas as melhorias em sua sintomatologia e níveis de funcionamento, mas não significa que “ficarão colocadas” necessariamente em residências que foram oferecidas a elas. Elas ainda podem se movimentar de dentro para fora da casa com grande freqüência, e mesmo que sempre voltem para às ruas por um curto prazo, não perdem o contato com a agência de tratamento.

Deste modo, aparecem duas variáveis em interação - o que me referi em outro lugar como origem e agitação (Bacharach 1989) - afetam as necessidades do serviço pelo menos em algumas pessoas “sem-lar” mentalmente doentes. Além do mais, as duas variáveis podem ser amplamente independentes uma da outra, então algumas das causas podem ser reduzidas sem aparente alteração da agitação.

Em resumo, o planejamento residencial deve ser visto como um empenho muito complicado, um fato que é desmentido pela pesquisa e pela política que focaliza principalmente a origem - ausência de afiliação e de um lugar na comunidade, mas que negligencia amplamente a agitação: o fato que, mesmo sob condições clínicas benignas alguns indivíduos parecem não precisar permanecer em uma residência, pelo menos no começo do tratamento. E é essencial sabermos mais sobre a sociologia e os antecedentes clínicos da agitação, se vamos planejar adequadamente os serviços.

Algumas partes da agitação podem relatar padrões de cópia sociologicamente fortalecidos (Stokols e Shumaker 1982). Várias dessas mulheres no estudo do Distrito de Colúmbia, por exemplo, relembraram as infâncias nas quais uma resposta familiar padrão à crise aconteceu e mudaram-se para um novo lugar. Tal explicação não é, incidentalmente, incompatível com uma descoberta de Susser e de seus colegas (1987) cuja experiência da mobilidade residencial na infância é positivamente correlatada com o adulto “sem-lar”.

Contudo, provavelmente os fatores sociológicos comumente interajam com os fatores clínicos para exacerbar a agitação entre algumas pessoas “sem-lar” mentalmente doentes. Corin (1990) forneceu uma descrição cuidadosa da necessidade que alguns indivíduos crônicos mentalmente doentes exibem de relatar a outros “sem ser pessoalmente engajados nas interações pessoais” (p.176). Eles freqüentemente desejam ficar fechados para os outros, mesmo que não precisem manter esta distância. A instabilidade residencial pode ser um meio para responder a tal necessidade.

A descrição dolorosa de Lamb (1982) de pessoas que ele chamou “novas pessoas inocentes” enfatiza este ponto. Tipicamente estas pessoas são crônica e mentalmente doentes.

“Percorra de comunidade em comunidade procurando soluções geográficas para seus problemas; eles acham que trouxeram dificuldades simplesmente para um novo local... [Alguns] ventos nas comunidades, sempre falando em situações vivas, mudam de lugar para lugar, mas permanecem, na verdade, sempre no mesmo local. A única forma de descrever e entender melhor os problemas é passeando pela vida.” (p. 467)

A QUESTÃO DOS SERVIÇOS

A discussão dos efeitos da desinstitucionalização lidera logicamente a terceira pergunta guiando estas análises e comentários: “Onde e como deveríamos servir às pessoas mentalmente doentes sem-lar?” E, mais uma vez, a melhor resposta para esta questão parece ser um equívoco: “depende”.

Considerando o fato de que a população de pessoas “sem-lar” mentalmente doentes é muito variada, perguntar-se sobre o que é melhor para a população como um todo, parece quase absurdo. O planejamento deve obviamente responder às necessidades de específicos indivíduos com a população, não uma massa indiferenciada.

Além disso, contudo, há uma emissão de objetivos. Antes que possamos responder à pergunta de como servir os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes, deveríamos ter alguma idéia de quais objetivos abraçaríamos por eles. Se a comunidade procura clarear as ruas destas pessoas, a questão de como planejar os serviços é facilmente respondida: é preciso somente expandir a capacidade de seus hospitais de estados mentais por qualquer meio possível, uma solução decididamente humana se comparada a outras que tem às vezes, sido buscadas (Bachrach 1990b). Por outro lado, se a comunidade procura oferecer tratamento individualizado que tem algumas relevâncias para as patologias e inabilidades específicas de pessoas “sem-lar” mentalmente doentes, a questão sobre o que fazer torna-se mais complexa. Individualizar os cuidados significa alongar os recursos e mudar as prioridades, fatores que complicam o plano de serviço e distribuição.

A terceira pergunta deve, deste modo, ser endereçada a estes embargos em mente, por não haver respostas simples no planejamento do serviço. Embora saibamos algo sobre como ajudar algumas pessoas “sem-lar” mentalmente doentes de alguma maneira, ainda estamos em processo de aprender como conceituar as dimensões e os requerimentos da população. Muito freqüentemente, planejar os serviços relevantes nos perplexa, nos confunde e nos frustra; as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes freqüentemente parecem ignorar nossos oferecimentos e rejeitam-nos.

Contudo, muitas contribuições para a literatura sobre o tratamento de “sem-lar” mentalmente doentes são notáveis.

Primeiro, embora, tal como um princípio, é difícil estabelecer empiricamente, encontrar implicações fortes em ambos escritos profissionais e populares que sugerem que sejam oferecidos serviços melhores dentro de clima encorajador que respeite os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes como usuários legítimos do sistema de serviço. A importância da aceitação do meio onde estes indivíduos são compreendidos como doentes e merecedores, não como preguiçosos e inúteis, é implicitamente assumida como básica nos requisitos dos serviços efetivos.

Uma segunda área de consenso geral aplica-se à necessidade de efetuar um programa de verificação do planejamento dos princípios dos serviços em desenvolvimento para indivíduos que são ao mesmo tempo “sem-lar” e mentalmente doentes. Estes princípios, foram os primeiros discutidos e reportados (Bacharach 1984a) e amplamente reforçados desde (Goldfinger 1990), incluem tais interesses básicos como ter um sistema de serviço flexível e multifacetado, oferecendo tratamentos individualizados, mas culturalmente relevantes, e ter um serviço de agências de distribuição que trabalhem juntas e conversem entre si. Em outras palavras, estes conceitos relatam fornecer tratamentos individualizados, ajuda compreensível e continuidade de ajuda, embora possamos ver que tendem a ter uma única conotação para os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes que geralmente não tem nada e precisam de tudo (Lamb 1990; Lipton e outros 1988).

Terceiro, a literatura freqüentemente enfatiza a necessidade dos fornecedores do serviço serem preparados para aproximar os indivíduos mentalmente doentes e “sem-lar” em caminhos não-tradicionais (Goldfinger 1990; Susser e outros 1990b). Um recente volume de Cohen 1990, “Psychiatry Takes to the Streets”, salienta a necessidade de alterar os conceitos tradicionais de tempo e espaço em reagir em pacientes mentais crônicos de hoje e resumir a variedade de aproximações fora de alcance que parecem trabalhar com regimentos da população. Isto também documenta a necessidade para um novo e imaginativo tratamento de intervenção que responda às pessoas “sem-lar” mentalmente doentes onde quer que elas estejam, tanto psicológica como fisicamente, não como esperamos ou queiramos que sejam. A metáfora no título do livro de Cohen é mais apropriada.

Nesta conexão da literatura também se nota que os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes variam em sua disposição por certos tipos de serviços de intervenções. Deste modo, por exemplo, embora a reabilitação ou o treino das habilidades seja um último objetivo por nós abraçado, nesse comportamento, devemos também reconhecer que alguns na população não podem imediatamente responder a tais intervenções, e que para aqueles que não estão prontos para o treino das habilidades, um completo sistema de intervenções pré-vocacionais e não-vocacionais de reabilitações deva ser oferecido.

Quarto, a literatura revela que algumas das circunstâncias de vida experimentadas pelos “sem-lar” mentalmente doentes agem como interferências variáveis em alterar seus serviços necessários. A ausência constante de uma proteção apropriada de elementos, o freqüente abuso de substâncias químicas, revelação da violência e do perigo, e a tendência em direção à instabilidade geográfica afeta os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes de uma tal maneira básica e opressiva que os conceitos do serviço de planejamento tradicional devam, como notamos acima, ser alterados para acomodar as suas necessidades. Alguns escritores, por exemplo, falam de “proteção” (Gounis e Susser 1990), os quais Grunberg e Eagle (1990) definem como um “processo de aculturação endêmica de abrigo, “lar”, para viver caracterizado por uma queda de flexibilidade no funcionamento interpessoal, uma negligência de higiene pessoal, aumento da passividade e um aumento na dependência de outros” (pp 22-23). Apenas como institucionalização no passado criaram-se as circunstâncias extraordinárias da vida que tinham de ser melhoradas, então fazer “as coberturas” para criar seus próprios grupos de serviços únicos de necessidades. O mesmo pode ser dito de viver nas ruas (Martin 1990).

Deste modo, na primeira tarefa relatada (Bachrach 1984a) notou-se que os serviços requeridos por esta população são remarcados ao mesmo tempo por suas extensibilidades e pelo fato de que muitos estão fora do alcance dos oferecimentos tradicionais. Os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes freqüentemente precisam dos serviços que os planejadores raramente consideram (Ball e Havassy 1984), tal como um fácil acesso aos banheiros, caixas de correio onde a taxa de segurança suplementar verifica que elas podem ser coletadas, facilidades e mesmo os espaços privados, onde eles podem escapar do barulho constante ou da violência. O acesso pronto aos telefones pode ser crítico - uma situação ilustrada pela história, não autêntica, de indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes que, ao tentarem ligar para uma linha direta, foram atendidos por uma secretária eletrônica perguntando a eles número do seu telefone. E é claro, para não omitir o fato de que esta população necessita de cuidados médicos e intervenções cirúrgicas, altera-se em muito os limites daquilo que uma agência de serviços de saúde mental tradicional deva oferecer. (Gelberg e Linn 1989, Gelberg e outros 1990).

As agências são geralmente pequenas para garantir estes tipos de serviço e normalmente não estão preparadas para atender à saúde básica subsistência e necessidades sanitárias dos pacientes. Já as intervenções da psicoterapia e da reabilitação provavelmente terão pouco efeito positivo até aquelas necessidades terem sido atendidas (Cohen e outros 1984).

Finalmente, a literatura fortemente sugere que o planejamento do serviço efetivo requeira sensibilidade clínica e cultural às realidades de vida entre pessoas que são “sem-lar” e mentalmente doentes (Cohen 1989; Goldfinger 1990; Graves 1985; Shaner 1989; Susser e outros 1990b). A necessidade para a sensibilidade é comumente discutida na literatura e tem sido notada por Stephen M. Goldfinger de Boston, que freqüentemente fala em workshops sobre como nós, em boa-fé, podemos dar ao indivíduo “sem-lar” mentalmente doente um compromisso de vir à clínica à tarde em ignorância ao fato de que o indivíduo não deva saber quando é tarde, ou noite, ou manhã, etc. Pior ainda, ao dar a pessoa tal compromisso, podemos forçá-lo ou forçá-la a escolher entre a clínica e almoçar ao meio dia uma sopa na cozinha.

O QUE SABEMOS SOBRE “HOMELESS” (OS SEM-LAR) ENTRE AS PESSOAS MENTALMENTE DOENTES: UMA REVISÃO ANALÍTICA E CRÍTICA

Lamb explicou o movimento desses indivíduos como sendo igualmente “um desejo de deixar para trás seus problemas, seus sintomas e seus fracassos,” e a grande dificuldade em conseguir proximidade e intimidade.

Às vezes, a importância desproporcional determina que o planejamento residencial seja traduzido na literatura em uma questão de moradia permanente para as pessoas que são “sem-lar” e mentalmente doentes (Kanter 1989). Isto é, contudo, uma prática questionável, como para Barrow e suas associações (1989) que concluíram, “Ter moradia, ainda que uma necessária parte da aproximação da estabilidade residencial, é somente parte do processo... [Para aqueles] que os padrões da ‘homeless’ tendem a ser episódicos, o movimento da moradia [pode ser] parte de um ciclo mais propriamente, do que representar um fim dos sem-lar.” (p.158).

Este ponto é focalizado quando visualizamos as situações análogas entre pessoas “sem-lar” e sem-emprego e entre as mentalmente doentes. O desemprego e a falta de habitação são eventos estritamente relatados por aquelas pessoas mentalmente doentes que são “sem-lar” e são também sem-emprego. Ainda é provável que alguns clínicos prescrevam ocupações como uma solução total para as circunstâncias dos indivíduos sem-emprego mentalmente doentes. Trabalhar poderia ser proposto como parte de um esforço para uma reabilitação mais ampla, mas isso quase certamente não seria visto como um variável totalmente independente mudando as circunstâncias da vida de uma pessoa mentalmente doente sem-emprego.

Além de carregarmos esta analogia, podemos notar que quando o trabalho é promovido como uma parte de um plano de tratamento mais amplo, é desejável que o plano não chame provavelmente por um único e permanente tratamento de trabalho. Isto por muitas razões. Primeiro prontamente reconhecemos que como muitas coisas na vida americana, a permanência dos empregos não é uma certeza. Os trabalhos vem e vão, dependendo da economia, da composição da força de trabalho, e das mudanças em um demografia da comunidade. Segundo, algo sobre envolver uma pessoa em um único e permanente trabalho transpassa em seu rosto que o sonho americano deve ser temido. A mobilidade ocupacional - movimenta-se no mundo - está profundamente engrenada em nossa cultura e isto significa basicamente que os trabalhos são geralmente melhor vistos como coisas antigas. Terceiro, e mais importante, reconhecemos que as pessoas mentalmente doentes, freqüentemente em experiência de trabalho, têm relatado que sua habilidade de perseverança contribui para melhores desempenhos. Conseqüentemente, estamos dispostos a dar a estes indivíduos um certo tempo de espaço e liberdade com respeito ao emprego, um princípio que é auto-sustentado por programas de emprego como Fountain House (Propst 1987).

Parece razoável concluir que interesses parecidos deveriam informar o planejamento residencial para indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes. Como não ter um emprego, não ter uma casa é definitivamente uma circunstância a ser revertida. Mas a moradia deve ser fornecida cautelosa e flexivelmente. O que certamente deve ocorrer de forma individualizada e fazer parte de um plano de tratamento organizado. E deve ser mais efetivo se as expectativas de permanência não forem impostas a isto.


CONCLUSÕES

Comecei esta análise e comentário expondo três questões amplas, feitas freqüentemente sobre a população “sem-lar” mentalmente doente. Embora o corpo existente da literatura seja extenso e contenha algumas contribuições impressionantes, ainda não provê os tipos de informações que permitiram que estas perguntas fossem respondidas de maneira definitiva. A falha vem de alguma falta na literatura? Ou isto resulta por causa das perguntas, de como estão posicionadas, são questões irrelevantes? Parece que ambos os fatores contribuem para a situação: a literatura faz na verdade, algumas sérias interrupções, mas as perguntas também são conceitualmente inofensivas.

Todavia, tentar responder a estas questões é um exercício proveitoso, por isso sugerem-se algumas vias importantes de investigações. Entre outras coisas, isso demonstra a futilidade em focalizar as questões sobre os números quando o conceito de estrutura deve ser interpretado como fraco ou não existente. Alonso e Starr (1987) argumentaram muito apropriadamente que as estatísticas descrevem que os interesses sociológicos devem ser cautelosamente interpretados porque “refletem propósitos e teorias sobre a natureza da sociedade...e são sensíveis a decisões metodológicas feitas pelo complexo de organizações com recursos limitados” (p.1). Starr (1987), na verdade, escreveu um capítulo chamado “the sociology of official statistics” (A estatística oficial da sociologia) em um livro com um título igualmente provocativo, the Politics of numbers (A política dos números) (Alonso e Starr 1987).

Ao concluir estas análises e comentários, pergunto o que aprendemos sobre esta população desde a publicação da primeira tarefa da causa da reportagem. O que sabemos hoje que não sabíamos então? Embora o número de ambos os relatos profissionais e populares tenham aumentado dramaticamente, parece que esta questão deve ser respondida com algum equívoco. De um lado, nossa base de conhecimento tem se expandido consideravelmente. Um número de pesquisa projeta que reportou em características, a epidemiologia, e um único serviço de ajuda de pessoas “sem-lar” mentalmente doentes; e que começamos a acumular um conjunto de fatos e figuras. Contudo, conceitualmente permanecemos a saltar em pontos e ainda temos um longo caminho a percorrer.

Deveríamos nos desencorajar? Enfaticamente não. Devemos chegar à conclusão que entender a composição e as necessidades da população “sem-lar” mentalmente doente é necessariamente um processo lento e gradual e o fato de que estávamos nos movimentando, em vez de acumular alguma informação importante sobre estes indivíduos vulneráveis, é encorajador. Talvez a afirmativa sumariamente mais dramática que pode ser feita ao concluir este capítulo é que, apesar das falhas em nosso conhecimento, esta revisão analítica sustenta que isso não foi então avaliável.

Para onde vamos daqui? Há um número de importantes considerações que deve seguir a próxima geração de estudos dos indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes.

Primeiro, é aparente que devamos fazer um esforço para clarear nossos conceitos e definir nossos termos com maior precisão. Definições se perdem e conceitos confusos têm calçado o caminho para se enganar com jogos de palavras (Bacharach 1985) que podem ser de grande prejuízo para os membros desta população. Compartilhar as definições consensuais não será somente essencial para padronizar a pesquisa, mas também para facilitar o consenso e o compromisso no plano de serviço, para os planejadores não poderem se comunicar a menos que se entendam.

Em nível da habilidade política, há uma crítica necessária para a direção federal desses assuntos. Isto não é suficiente para o governo em Washington adotar uma atitude de “deixar fazer” que favorece as prerrogativas do estado respondendo aos problemas dos indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes. O governo federal deve tomar uma posição, primeiro, em promover uma definição de parte da população, e além disso, em propor diretrizes para o programa compreensível do desenvolvimento. Embora os programas locais, individuais, devam ser especializados, mesmo assim são relevantes para os interesses específicos de parte da população “sem-lar” mentalmente doente, eles estão tentando reagir a tais problemas, como estabilizar um campo de responsabilidade para os indivíduos geograficamente móveis e assegurar seu acesso às habilidades que são nacionais no âmbito e devem ser aproximados adequadamente. Isto é muito fácil também sob presentes circunstâncias para a comunidade ou o estado de recusar cuidar e excluir ou expulsar uma pessoa que é um estranho. Contudo, vale lembrar que qualquer pessoa pode ser um estranho independentemente de onde ela esteja.

Finalmente, é importante que tentemos reduzir as influências políticas que adversariamente afetam a conduta da pesquisa nos indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes. Muito freqüentemente, os problemas desta população não são vistos como interesses clínicos, mas como “forragem” política (Bacharach 1988b; Marcos e Cohen 1986). Por exemplo, os indivíduos “sem-lar” mentalmente doentes são, às vezes tidos como sem domicílio por escolha, mesmo embora uma variedade de estudos contradiga tal conclusão (Herman 1990; Lamb e Lamb 1990; Wright 1989). As palavras de uma mulher cronicamente doente mental colocou “escolha” entre as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes em perspectiva.

“Alguém que esteja nas ruas e que está sem-lar e sem emprego que tem uma incapacidade, que não tem um carro ou comida ou um amigo, e não sabe o que fazer sobre a situação, está em dor, em desespero. Muitas pessoas concordariam que se lhes dessem uma escolha, tratariam do nível emocional de dor por algum tempo com um bom médico. Mas não há escolha. Se você conversar com pessoas que estejam lá elas lhe dirão que estavam sozinhas e assustadas. Tão assustadas que ajuda não parece com ajuda, mas como mais tortura.”

(Anonymous 1988).

Acima de tudo, identificar as pessoas “sem-lar” como mentalmente doentes não deve ser visto como alguns escreveram (Hyde 1985; Snow e outros 1986) como assunto rotulado. Diagnosticar um indivíduo não é uma invasão nos direitos civis dele ou dela nem uma acusação do seu comportamento. É meramente uma ajuda para apropriar o planejamento ao serviço humano. Para algumas pessoas, a razão primária para ser um “sem-lar” depende de uma situação econômica, fornecer um auxílio, emprego e o acesso a casa própria pode ser mais importante e temporariamente respondido. Por outro lado, para aqueles que são “sem-lar” e doentes mentais, o plano de serviço deve ser mais compreensivo e orientado além das realidades clínicas.

Para o sucesso do planejamento do serviço, é essencial considerar o sistema das incapacidades tipicamente suportadas pelas pessoas “sem-lar” mentalmente doentes. Como outros indivíduos crônicos mentalmente doentes, eles experimentam pelo menos três tipos de incapacidades, como descritas por Wing e Morris (1981). As incapacidades primárias são aquelas diretamente relacionadas com os sintomas da doença, são freqüentemente tratadas por intervenções farmacológicas judiciais. As incapacidades secundárias, são aquelas que derivam das respostas pessoais do indivíduo em relação à doença, são freqüentemente tratadas pelo aconselhamento individual, psicoterapia e treinamento das habilidades. E as incapacidades terciárias, aquelas extremamente impostas que resultam do estigma e da falta de oportunidade social, requerem focalizar esforços para mudança dos sistemas de serviços e dos indivíduos que a eles servem. Devem ocorrer mudanças em todos os três níveis simultaneamente se os membros desta população forem servidos de uma maneira inclusiva.

Estas análises revelam que nós temos que tomar alguns primeiros passos importantes ao entender as necessidades das pessoas mentalmente doentes “sem-lar”. Agora é a hora de mudar conceitualmente, então podemos começar a melhorar as vidas desses indivíduos. Eles são na maioria do senso básico, vítimas. Eles são vítimas dessas doenças, as quais são sérias, debilitantes, e freqüentemente em condições penosas. São vítimas de uma sociedade que os estigmatiza e freqüentemente prejudica sua humanidade. E até os esforços do planejamento podem responder a eles como indivíduos que precisam de serviços clínicos e suporte que são complexos e únicos, também serão vítimas dos sistemas de serviço que, deliberada ou conscientemente, falham ao atendê-los.

 
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